Permohonan Kerusi Roda — PKRM

1 Maklumat Peribadi

Nama Penuh (seperti dalam IC) *

Nombor Kad Pengenalan *

Format: TTBBHH-PP-XXXX. Tarikh lahir dan jantina akan dikesan secara automatik.

Tarikh Lahir

Jantina

Bangsa *

Agama *

Nombor Telefon *

E-mel (pilihan)

Alamat Baris 1 *

Alamat Baris 2

Poskod *

Bandar & negeri akan diisi auto

Bandar *

Daerah *

Negeri *

Jenis Kecacatan *

Penerangan Keadaan *

Minimum 50 aksara

Adakah anda berdaftar sebagai OKU dengan JKM? *

Ya Tidak

Doktor / Pegawai Perubatan

Nama Doktor *

Telefon Doktor

Hospital / Klinik *

Maklumat ini dirahsiakan sepenuhnya dan hanya digunakan untuk menentukan kelayakan.

Pendapatan Isi Rumah Bulanan (RM) *

Bilangan Ahli Isi Rumah *

Status Pekerjaan *

Adakah anda penerima BSH/STR?

Ya / Yes Tidak / No

Jenis Kerusi Roda Diperlukan *

Adakah anda mempunyai penjaga? *

Ya / Yes Tidak / No

Pernahkah anda menerima kerusi roda dari PKRM sebelum ini? *

Ya / Yes Tidak / No

Sebab Permohonan *

Minimum 100 aksara. Sila beri sebab yang terperinci.

0 aksara