轮椅申请 — PKRM

1 个人资料

全名（如 IC 所示） *

IC 号码 *

格式：YYMMDD-PP-XXXX。出生日期和性别将自动检测。

出生日期

性别

种族 *

宗教 *

电话号码 *

电子邮件（选填）

2 居住地址

地址第 1 行 *

地址第 2 行

邮编 *

城市和州属将自动填写

城市 *

县 *

州属 *

3 残障资料

残障类型 *

状况描述 *

最少 50 个字符

您是否已在 JKM 注册为 OKU？ *

是否

主治医生 / 医疗官员

医生姓名 *

医生电话

医院 / 诊所 *

4 社会经济资料

此信息将严格保密，仅用于确定资格。

每月家庭收入（RM） *

家庭成员人数 *

就业状况 *

您是否是 BSH/STR 受益人？

Ya / Yes Tidak / No

5 轮椅需求

所需轮椅类型 *

您是否有看护人？ *

Ya / Yes Tidak / No

您之前是否曾从 PKRM 获得过轮椅？ *

Ya / Yes Tidak / No

申请原因 *

最少 100 个字符，请尽量详细说明。

0 字符

6 上传文件

接受的格式：PDF、JPG、PNG。每份文件最大文件大小：5MB。

Salinan IC (depan & belakang) *

单击上传或拖放

5MB max — PDF/JPG/PNG

Surat Sokongan Doktor *

单击上传或拖放

5MB max — PDF/JPG/PNG

Bukti Pendapatan *

单击上传或拖放

Pay slip, employer letter, or Surat Akuan JKM

Gambar Pasport *

单击上传或拖放

2MB max — JPG only, white background

Salinan Kad OKU (jika ada) (选填)

单击上传或拖放

5MB max — PDF/JPG/PNG

7 声明与提交

申请摘要

姓名: —
IC: —
州属: —
轮椅类型: —

申请人声明（Akuan Pemohon）

本人特此声明，本申请中提供的所有信息均真实、完整且准确。本人了解，提供虚假信息可能导致申请被拒绝或轮椅被收回。本人同意 PKRM 联系本人的医生以核实医疗信息。

本人同意 PKRM 根据 2010 年个人数据保护法（PDPA 2010）收集、存储和处理本人的个人数据。阅读隐私政策本人声明所提供的所有信息在本人所知范围内均真实准确。

步骤 1/7

轮椅申请表

1 个人资料

2 居住地址

3 残障资料

4 社会经济资料

5 轮椅需求

6 上传文件

7 声明与提交

申请摘要

PKRM Works With

轮椅申请表

1 个人资料

2 居住地址

3 残障资料

4 社会经济资料

5 轮椅需求

6 上传文件

7 声明与提交

申请摘要

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Selamat Datang